Vergütungsansprüche im Rahmen von Kooperationsvereinbarungen zwischen Krankenhausträger und niedergelassenen Ärzten

Das Sächsische Landessozialgericht hat im Urteil vom 30.04.2008 (Az.: L 1 KR 103/07) die Frage entschieden, ob einem Krankenhaus gegenüber der Krankenkasse ein Vergütungsanspruch nach dem Vertrag über ambulantes Operieren und stationsersetzende Eingriffe im Krankenhaus (AOP-Vertrag) hinsichtlich der Hauptleistung (Operation) zusteht, wenn die Hauptleistung von einem Arzt durchgeführt wird, der nicht Beschäftigter des Krankenhauses ist, sondern ein niedergelassener Arzt. Im Rahmen des AOP-Vertrages entsprechend § 115 b SGB V erfolgt die geschuldete Vergütung nicht durch die Kassenärztliche Vereinigung, sondern unmittelbar durch die gesetzliche Krankenversicherung. Nach der Entscheidung des Sächsischen Landessozialgerichts räumt der AOP-Vertrag dem Krankenhausträger jedoch nur einen Anspruch auf Vergütung derjenigen Leistungen ein, die durch seine Krankenhausärzte erbracht worden sind. Es bestehe kein Anspruch auf Vergütung von Leistungen, die er sich von niedergelassenen Vertragsärzten beschafft. Es sei ein allgemeiner Grundsatz des Rechts der gesetzlichen Krankenversicherung, dass ein Krankenhaus die Leistungen der Krankenhausbehandlung im Sinne von § 39 Abs. 1 S. 1 SGB V, die es auf Kosten der gesetzlichen Krankenversicherung erbringen darf, durch eigenes Personal durchführen lassen muss. Eine Ausnahme von diesem allgemeinen Grundsatz sehe nur § 2 Abs. 2 S. 2 Nr. 2 KHEntgG vor. Nach dieser Bestimmung gehören zu den Leistungen des Krankenhauses auch die von ihr veranlassten Leistungen Dritter. Diese Vorschrift sei aber nicht auf die Vergütung ambulanter Operationen anwendbar. Diese Bestimmung mache aber deutlich, dass Krankenhäuser Leistungen nicht ohne Weiteres durch Dritte erbringen lassen dürfen. § 2 Abs. 2 S. 2 Nr. 2 KHEntgG bewirke, dass die allgemeinen Krankenhausleistungen nur zwischen Krankenkasse und Krankenhaus abzurechnen sind, selbst wenn das Krankenhaus in bestimmten Rahmen Dritte hinzuzieht. Diese Dritten erbringen – rechtlich gesehen – ihre Leistung nicht gegenüber dem versicherten Patienten bzw. der Krankenkasse, sondern gegenüber dem Krankenhaus. Dies gelte nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts allerdings nur, wenn es sich um Leistungen handelt, die im Verhältnis zu der vom Krankenhaus zu erbringenden Hauptbehandlungsleistungen lediglich ergänzende oder unterstützende Funktion haben, jedoch nicht, wenn die Verantwortung für die Gesamtbehandlung vollständig bei einem Dritten liegt. In Anwendung dieser Grundsätze hat das Sächsische Landesssozialgericht entscheiden, dass das Krankenhaus keinen Vergütungsanspruch gegen die Krankenkasse erwirbt, wenn es ambulante Operationen durch niedergelassene Vertragsärzte unter Nutzung seiner Einrichtungen erbringen lässt. Andernfalls würden die Steuerungswirkungen leer laufen, die im Recht der gesetzlichen Krankenversicherung jede Zulassung zur Leistungserbringung hat. Außerdem liefe ein Anspruch des Krankenhauses auf Vergütung der durch einen niedergelassenen Vertragsarzt erbrachten ambulanten Operationsleistungen auf eine Umgehung der vertragsärztlichen Pflichten hinaus. Ein Vertragsarzt ist nämlich im Umfang seiner Zulassung zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung nicht nur berechtigt, sondern auch verpflichtet. Dieser Teilnahmeverpflichtung steht ein Anspruch auf Teilhabe an der Verteilung der Gesamtvergütung zu, die von der Krankenkasse mit befreiender Wirkung für die gesamte vertragsärztliche Versorgung an die Kassenärztliche Vereinigungen entrichtet wird. Daher muss ein Vertragsarzt, der befähigt und befugt ist, ambulante Operationen im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung zu erbringen, diese auch gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung abrechnen. Aus einer Vereinbarung, die auf die Umgehung dieser Pflicht hinausläuft, könne das Krankenhaus gegenüber der Krankenkasse keine Ansprüche herleiten. Im Rahmen von Kooperationsvereinbarungen zwischen Krankenhäusern und niedergelassenen Ärzten kann das Krankenhaus die Hauptleistung der ambulanten Operation daher nur dann gegenüber der Krankenkasse gemäß dem AOP-Vertrag abrechnen, wenn die Operation durch im Krankenhaus angestellte Ärzte erfolgt. Nimmt die Operation dagegen ein niedergelassener Vertragsarzt selbstständig wahr, hat das Krankenhaus keinen Vergütungsanspruch gegenüber der gesetzlichen Krankenkasse.